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阴道炎与人工流产术后残留的关系
阴道炎患者人流术后宫腔内残留的研究进展1. 阴道炎概况外阴和阴道感染是妇女常见的疾病,其中以念珠菌阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病(BV)最为常见。念珠菌阴道炎患者中,念珠菌属的来源通常是内源性的。在无症状的健康育龄妇女生殖道中,念珠菌的分离率高达25%。发生炎症后,症状和体征常常不明显。很大一部分阴道毛滴虫感染的妇女、BV患者也无明显的自觉症状[1]。正常健康妇女阴道受正常激素影响,阴道黏膜上皮细胞中的糖原在乳酸杆菌的作用下,从而产生的乳酸使阴道正常pH维持在3. 8-4. 5左右[2],这种酸性环境有利于正常菌群生长,维持阴道的生态环境和免疫功能。产后由于雌激素、孕激素下降,阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用逐渐变薄,上皮细胞内糖原含量减少,产生乳酸能力下降,阴道内pH值上升,不利于乳酸杆菌的生长,对细菌的防御功能下降,很容易导致菌群失调或感染致病病原体。念珠菌阴道炎是妊娠妇女常伴发的一种生殖道真菌病，为预防其上行感染，在人工流产术前须进行治疗. 念珠菌是一种引起人体深部感染的条件致病性真菌,又是阴道内正常菌群的成员,在正常情况下不引起临床症状,其致病性不强,但妊娠期念珠菌阴道炎发病率约为15%,而非孕妇女的发病率却不足5%,可见妊娠是念珠菌阴道炎的易发因素[3]。目前认为念珠菌致病机制包括以下几点:(1)粘附宿主细 临床诊断标准①至少有下列1项症状或体征：外阴瘙痒灼痛；白带呈现凝乳状或豆渣状；急性者小阴唇内侧或阴道黏膜糜烂、浅表溃疡。②阴道分泌物找到白色念珠菌。当妊娠合并念珠菌阴道炎时，就要求能在短期内治愈，以实施人工流产术。因此术前治疗在时间和效果上非常重要。克霉唑属广谱抗真菌药，口服对深部真菌作用不理想。目前有用非抗生素类妇科栓剂—壳聚糖妇科栓来治疗真菌性阴道炎[4，5]。壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎有效率为93.6%,与常规药物(达克宁栓等)治疗效果无明显差异[5]。文献[6]报道早期妊娠合并念珠菌性阴道炎的检出率为10.33%,且随着孕周的增加,念珠菌性阴道炎的检出率也有所增高。细菌性阴道病（BV）是妇科常见病，好发于生育旺盛期妇女。正常妇女阴道中主要微生物为嗜酸性乳酸杆菌,乳酸杆菌通过将阴道上皮细胞产生的糖原转变成乳酸来维持阴道特征性酸性环境.细菌性阴道病实际上是阴道菌群紊乱，即以高浓度的阴道加德纳杆菌、各种厌氧菌及人型支原体代替了正常的阴道乳酸杆菌引起的一种疾病。其诊断标准按全国高等医学院校《妇产科学》教材第6版诊断标准，凡具备下列4项中3项即可诊断为细菌性阴道病:①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，黏附于阴道壁;②阴道pH 值＞4.5;③氨臭味试验阳性；④线索细胞阳性。排除有严重肝、肾功能病史，糖尿病、药物过敏史，霉菌、滴虫性阴道炎患者。全身治疗常用药物：甲硝唑和替硝唑口服，其中甲硝唑是治疗首选药物。局部用药直接作用于宫颈外口及阴道内，可有效增加局部药物浓度，直接和致病菌接触%能有效杀灭病菌。有研究发现，在早孕人工流产妇女中BV检出率最高。提示临床医生应重视人工流产术前进行常见阴道感染、特别是BV的检查,以避免因漏诊而引起的不良结局[7]。BV可并发多种感染性疾病。盆腔炎可使输卵管性不孕及异位妊娠的患病率增高，约35%的女性不孕及45%左右的异位妊娠患者是由于盆腔炎导致输卵管受损引起[8]，并且有报道在盆腔炎患者的上生殖道中可检测到线索细胞。滴虫阴道炎（trichomona1vaginitis）是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫所引起。临床上以白带增多、质稀有泡沫、秽臭，阴道瘙痒为主要表现。发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原，破坏了阴道的自净防御机能，继发细菌感染所致。主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则排出物呈脓性，可有臭味，瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。治疗原则是（夫妻双方同时用药）全身加局部用药以改善阴道内环境，提高疗效。全身用药甲硝唑（metronidazo1e）又称灭滴灵（F1agyl），每次200mg，每日3次，7日为一疗程，局部用药亦可收到较好效果。甲硝唑200mg每晚塞入阴道1次，10次为一疗程，若先用1％乳酸或0．5％醋酸冲洗，改善阴道内环境，将提高疗效。2.人工流产概况在妊娠12周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为早期人工流产。早期人工流产适用于因母体患有某些严重疾病(如活动性肺结核、严重的心脏病等)或妊娠合并症，不适宜继续妊娠者以及避孕失败者。在妊娠早期人为采取措施终止妊娠，作为避孕失败的补救措施，但不能直接用此作为节育方法[9]。但应当明确的是，早期人工流产只是一种补救手段，而决非首选的上策。这是因为，早期人工流产并非没有任何副作用，它有可能引起感染、出血、继发性不孕、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、自然流产、早产等一系列并发症。3. 宫腔内残留人工流产(简称人流)术的并发症时有发生，特别是早孕合并畸形子宫、瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫过度屈曲、多次流产后、宫颈微波及LEEP术后等高危因素者要求人流时，手术难度明显加大，又加上常规人流术在盲视下进行，全凭术者的经验与手感操作，存在一定盲目性，易发生手术并发症，给术者身心造成不同程度影响。宫内残留是人工流产后较常见的并发症，导致宫内残留的原因很多，如子宫畸形、曾经做过人流的次数、年龄、手术医生的经验等。药物流产后宫内残留多与子宫创伤史（如刮宫术、多次妊娠）有很大关系。而无痛人工流产多与子宫形态及操作医生的经验有关系。宫内胚胎组织残留，既影响子宫收缩，导致患者长时间持续或间歇阴道流血，又为子宫内膜感染致使子宫内膜恢复受阻碍，造成宫颈或宫腔粘连，继发不孕等，给患者带来极大痛苦和伤害。所以，超声检查显得尤为重要，能直观地显示流产或产后宫腔内有无残留，并确定其部位、大小、子宫恢复情况等［10］。宫内残留主要临床表现：无痛人流术后流血超过10 d，血量过多，或流血停止后又有多量流血［9］。药物流产以后出血量多和出血时间长，超过20d。如出血量过多则需急诊刮宫。宫内残留的主要超声表现：子宫正常或稍大；宫腔内可见与宫壁界限清晰或不清晰的稍强回声，内部回声不均匀，形态不规则，有的酷似妊娠囊回声；继发感染则宫腔内膜线模糊或消失，宫壁回声欠均匀，近内膜处往往可见散在条状或斑点状低回声区；积血或宫内炎症分泌物积聚宫内即出现液性暗区［11］.宫内残留周围彩色血流显示较丰富。宫内残留有时还要与子宫肌瘤及滋养细胞疾病相鉴别。宫内残留如不及时处理可导致感染、粘连、贫血，甚至导致不孕。胎盘残留可导致子宫缩复不良，容易出现产后感染或大出血。一旦发现有胎盘残留，需尽快手术清除。由于产后子宫增大柔软、宫腔较深、面积较宽，操作难度很大。有资料显示，即使有经验的医生盲目诊括也有10％～35％的病变被遗漏[12]。4. 阴道炎对人流术后宫腔内残留的影响阴道炎是阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症，是妇科门诊常见的疾病。阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴瘙痒灼痛为主要临床特点，常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎。早期人工流产时合并阴道炎会加重副作用，导致患者出现盆腔炎，继发不孕，宫外孕等，严重影响妇女生活质量。所以控制炎症后手术，从而减轻副作用是非常必要的。人工流产术为有创伤的侵入性操作。患有阴道感染的妇女若在人工流产前未被及时发现和有效治疗,就为生殖道感染的发生创造了有利条件。有研究报道,原有生殖道感染的妇女在人工流产前未治疗或术后未及时控制,可大大增加生殖道感染的风险。生殖道感染可导致妇女长期下腹部疼痛、慢性盆腔炎、不孕症、异位妊娠、死胎等后果,并可以增加感染HIV/性病的危险[13]。如此多的未婚人流者,若在术前患有阴道感染未能得到及时的诊治或不能在术后给予及时有效的控制,都将会严重影响她们的生殖健康水平。提示未婚人流妇女术前应常规进行常见阴道感染、特别是BV的检查,并结合患者的具体情况于人工流产术前或术后给予有效的治疗,以减少因漏诊而引起的不良结局。其实, 人工流产手术最常见的并发症就是术后感染。平时, 阴道内有许多细菌存在, 宫颈管的下1/3段也有细菌生长。但因为有宫颈粘液栓填塞在宫颈管内, 将子宫腔与阴道分隔开来, 使这些细菌不能轻而易举地进入宫腔。在行人工流产术时, 手术器械需要经过阴道、宫颈进入宫腔, 虽然遵循严格的手术操作规定, 手术器械并不触碰阴道壁, 但手术中扩张了宫颈管及宫颈内口,为细菌的上行感染提供了机会; 况且细菌还有可能随手术器械直接进入宫腔。这就是人工流产手术后可能发生感染的原因。5.预防措施5.1术前检查认真细致,严格掌握手术适应证,合并急慢性生殖器炎症者应进行正规的抗炎治疗后再行手术。5.2 积极做好孕龄夫妇的避孕指导工作,减少受孕率特别是计划外受孕的发生率,一旦怀孕,尽早(宜50d左右)终止妊娠,否则妊娠月份越大,出血等并发症机率越大。5.3 必须加强对医务人员的医德医风教育，树立全心全意为人民服务的观念，把简单的小手术当大手术来做，手术当第一例手术来做，不能有半点粗心和马虎。5.4 术前了解月经史是否规律，停经天数最好在6周以上为宜。5.5 术前常规B超检查，孕囊最好大于2．0 cm．5.6 对子宫屈度太大者，使用药物流产,同时B超用于人工流产可以减少手术时间和出血量，减少并发症，增加手术成功率[14，15]。子宫畸形合并早孕行人工流产术，由于手术难度增大，使漏吸、残留、子宫穿孔等并发症发生率增加。然而，术前明确诊断，对手术难度重视，手术由有经验的医生实施，必要时在B超引导下进行完全可以避免并发症的发生[16]。5.7 对有慢性宫颈炎史及初孕妇，宫颈扩张困难者，使用宫颈软化药。5.8术中严格无菌操作规程,以防感染发生,造成阴道出血时间延长。发放术后注意事项卡并详细交待,特别要告之有明显腹痛、发烧、阴道出血多或淋漓出血≥14d等异常情况及早孕反应仍然存在时请及时就诊[17]。5.9 对妊娠月份大、胎产次数多,体质弱及有哺乳期子宫、瘢痕子宫、近期流产、子宫肌瘤等不利因素的受术者,一定要查清子宫位置、形状大小,也可在扩张宫口后,手术即将完成时,宫颈注射20U缩宫素,增强子宫收缩。术后给适量的抗生素,可以有效地减少术中出血、穿孔、感染并发症的发生.总之术前充分改善宫颈条件;术中采用有效的止痛措施,并尽量纠正过于倾屈的子宫位置;医生稳、准、轻、巧的操作技术以及护理人员安慰鼓励的话语,都能有效地提高手术对象对疼痛等不适的耐受性,使其主动配合医生,确保手术顺利进行,使吸刮宫腔到位。对于妊娠时间长、超过药物流产时间，需要行人工流产手术者也应当注意孕周不宜过长[18]，同时应加强无菌操作观念，严格按照操作规程进行操作，动作轻柔，以免损伤子宫内膜或污染子宫腔。参考文献[1] 陈祥生,尹跃平,王千秋.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:人民卫生出版社, 2001: 68-74.[2] 华嘉增,朱丽萍.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社. 2005: 33.[3] 卞度宏.念珠菌外阴阴道炎发病诱因[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(9):526.[4]顾其胜,蒋丽霞.几丁聚糖与临床医学[M].上海:第二军医大学出版社, 2004:129-133.[5] 郭琳.壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎、细菌性阴道病疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学,2007,12(2): 236-240[6]尹秀芳,王永丽,刘慧田.早孕妇女念珠菌性阴道炎的调查分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2004,20(4):409-410.[7] 毛淑芳，阎玉梅，张凤英等. 早孕人工流产妇女阴道分泌物检查结果分析.中国妇幼保健，2005，20：2032-2033.[8] McGregor JA，French JI.Bacterial vaginonsis in pregnancy. 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